医療介護関係者様向けよくあるご質問
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実績要件
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貴院は全病床が一般病床の地域包括ケア病床とのことですので、それを踏まえてご回答致します。
まず、救急の実施で求められている要件として、
『一般病床から届け出る場合は、第二次救急医療機関であることまたは救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であることを要件とする。ただし、200床未満の保険医療機関については、当該保険医療機関に救急外来を有しているまたは24時間の救急医療提供を行っていることでよい』となっております。
この要件については、「令和4年3月31日時点で地域包括ケア病棟入院料等の届出がある病棟については、令和5年3月31日までは第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院に該当するものとみなす」と経過措置が講じられています。
貴院は200床未満となりますので、但書以降の救急外来を有しているか24時間の救急医療の提供があれば、この救急の実施についての要件はクリアとなります。
もし、要件を満たしていないようであれば経過措置期間の間に要件を満たすよう整備をお願いします。
次に、『（10）次のいずれかの基準を満たしていること。なお、一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ア、イ又はオのいずれか及びウ又はエの基準を満たしていること。ただし、許可病床数が200未満の保険医療機関の一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ウ又はエについては、当該保険医療機関内に救急外来を有していること又は24時間の救急患者を受け入れていることにより当該基準を満たすものとみなすものであること。なお、令和４年３月31日において現に地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料の届出を行っている病棟又は病室については、令和５年３月31日までの間の限り、なお従前の例による。 -
一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ア、イ又はオのいずれか及びウ又はエの基準を満たしていることが要件となります。
ア 「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 14 の２に規定する在宅療養支援病院の届出を行っていること。
イ 「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 16 の３に規定する在宅療養後方支援病院の届出を行っており、直近１年間の在宅患者の受入実績が３件以上（区分番号「Ａ２０６」在宅患者緊急入院診療加算の１を算定したものに限る。）であること。
ウ 医療法第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること。
エ 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
オ 訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。ア、イ、オのいずれか一つとウ、エのどちらか一つがあれば、基準を満たしていることとなります。
貴院は200床以上であるので、200床未満を要件とするア「在宅療養支援病院」には該当しませんが、イとオについては選択可能です。
よってオの訪問看護ステーションが同一敷地内に設置されることが必須要件とはなりません。 -
ウ又はエの基準は、二次救急医療機関あるいは救急病院として入院機能を有する救急医療機関となります。
この点につき、但書以下では、200床未満の保健医療機関の一般病床については、救急患者の受入ができる体制が整っている医療機関で入院機能は有してなくても、ウ又はエに準じて基準をクリアしている解釈となります。
それを具体的に示すものが、「救急外来を有していること」又は「24時間で救急患者を受け入れていること」となりますので、救急外来として、24時間365日救急の外来患者の受入が可能な体制を標榜できているのか、またはそれができていない場合であれば、時間外・休日で実際に24時間で救急患者を受け入れした実績を有していることが求められていると解釈します。
ただ、上記につきましては当協会においても、厚生労働省に確認できておりませんので、確認ができましたら改めて発信致しますが、既に厚生局にも質問されているとのことですので、回答を得た上で、ご判断されることが確実です。 -
Q1）貴院は、県の「医療圏別救急医療体制表」の二次救急体制（救急告示と輪番制）のうち輪番制に登録されているとのことです。
第二次救急医療機関の整備基準の一つに病院群輪番制方式として「当番日に入院を要する第二次救急医療機関として必要な診療機能および専用病床を確保するもの」がありますので、要件に合致するものと考えます。
因みに、救急病院等の認定は3年ごとの更新制となっており、県へ申請登録をされているはずですので、その点も含めて救急病院である旨をご確認されれば確実と思います。
Q2）①要件本文自体が厳しい条件となっているが、 ②200床未満の小規模の病院では、但書により、厳しい本文の条件を緩和した内容さえ満たしていれば、本文と同様の扱いにする、との意味合いですので、本文を満たして入れば当然但書の条件はクリアできていることとなります。 -
地域包括ケア病棟での重症度患者割合の基準は ①A項目 1点以上 か ②C項目 1点以上 いずれかを満たせばクリアとなります。
看護師がB項目の評価を行う必要はなく、必要度Ⅱを選択される場合には、レセプトデータにより処理され、実務上で看護必要度の項目に関わることはなくなります。
地域包括ケア病棟においては、必要度Ⅰで評価している病院が多いかと思いますが、基準項目の一つである必要度については、看護師に勉強会等で周知をさせる取り組みを行っている病院は多いと思います。診療報酬の動向としては、看護配置等の体制重視から、医療の質（プロセス・アウトカム）重視になっており、看護必要度は治療内容を数値化する一つの指標ですので、周知は大切であると考えております。 -
施設基準には「地域包括ケア病棟入院料に係る在宅等に退院するものとは、次のアからウまでのいずれにも該当しない患者をいう」と記載があります。
ア 他の保険医療機関に転院した患者
イ 介護老人保健施設に入所した患者
ウ 同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者
ご質問の施設についてはアからウまでに該当するものではないと理解しております。
・障害者支援施設 … 障碍者総合支援法により規定された社会福祉施設
・救護施設 … 社会福祉法により定められた第一種社会福祉事業であり、生活保護法により規定された保護施設
よって、ご質問の２施設においては“在宅等”に含まれる施設と考えますが、ご心配な点がございましたら管轄厚生局へお問い合わせいただくことをお奨めいたします。 -
地域包括ケア病棟入院料の施設基準では、「リハビリテーションの提供に当たっては、当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考に
リハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること」となっています。
また、データ提出加算の様式１に基づいて、ADL評価はBIで提出する事になっています。
したがって、当協会にはFIMに関してのデータやFIMを用いた研究報告はございません。
なお、BIを用いた改善度の調査は現時点ではございませんが、今後行う予定ですので、その際にはご協力をお願い致します。 -
結論といたしましてはご指摘のとおり①が正しい解釈となり、4月20日から５月25日までを通算の入院期間として、５月25日の退院のみカウントすることになります。 〇地域包括ケア病棟入院料の在宅復帰率に関わる施設基準
当該病棟から退院した患者数に占める在宅等に退院するものの割合（当該病棟において、退院患者に占める在宅等に退院するものの割合が7割以上であること。）は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア 直近 6か月間において、当該病棟から退院又は転棟した患者数 (通則に規定する、人院期間が通算される再入院患者数及び死亡退院した患者を除く。)のうち在宅等に退院するものの数。
イ 直近 6か月間に退院又は転棟した息著患者数(通則5に規定する、人院期間が通算される再入院患者数及び死亡退院した患者を除く。)
〇通則における入院期間の計算
入院の日とは、人院患者の保険種別変更等の如何を問わず当該保険医療機関に入院した日をいい、保険医療機関を退院後、同一傷病により当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある医療機関に入院した入院期間は、当該保険医療機関の初回入院 日を起算日として計算する。ただし、次のいずれかに該当する場合は、新たな入院日を起算日としてもよいとあります。
ア 1傷病により入院した患者が退院後、一旦治癒し若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発して当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合。
イ 退院の日から起算して３月以上（悪性腫瘍、難病の患者に対する医療等に関する法律に規定された神経難病又は「特定疾患治療研究事業について」に関わる疾患に罹患している患者については 2月以上の期間。今回の貴院の事例では、４月20日の退院から４月25日の同一病名での２度目の入院までの経過が、ア 治癒若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発したのであれば新たな入院の日として計算しても良いことになります。しかしながら、心不全という病態の性質、１回目の退院後に通院加療が必要であったのならば、心不全は継続病名となり４月26日は再入院という扱いになり入院期間に通算されます。
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60日を超えて入院する患者は、一般病棟である場合は（特別入院基本料）、療養病棟である
場合は（療養病棟入院基本料１）を算定する事になっています。地域包括ケア病棟の施設基
準要件では、当該病棟（病室）の患者に対してとなっていますので、地域包括ケア病棟（病室）
の患者は、特別入院基本料、療養病棟入院料算定患者であっても、地域包括ケア病棟（病室）
の患者として扱うと考えられる事から施設基準の計算に含まれると推測されます。
ただし、正式な疑義解釈通知がでていない為、届出する前に地方厚生局に確認をお願いします。理由として（あくまでも憶測です）
地域包括ケア病棟入院料の施設基準通知には、
・重症度、医療・看護必要度対象者は、
当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に、直近3月において入院している
全ての患者の状態についてⅠ又はⅡで評価する。（産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞
在手術等基本料を算定する患者は対象から除外）
・在宅復帰率は、
当該病棟（病室）において、退院患者に占める、在宅等に退院するものの割合が7割以上
・自宅等から入棟した患者割合は、
当該病棟（病室）に入棟（入室）した患者のうち、自宅等から入棟（入室）した患者割合
・自宅等からの緊急患者の受け入れは、
当該病棟（病室）において自宅等からの緊急入院患者の受け入れ割合
参考：2016.11.17 厚労省事務連絡
Ｑ.急性期一般入院基本料の病棟に入院している患者が、90日を超えて入院し、療養病棟
入院料3の例により算定する場合、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価は行
うのか。
Ａ.評価の対象は、急性期一般入院基本料を届け出ている病棟に入院している全ての患者で
あり、当該患者についても対象に含まれる。 -
■地域包括ケア病棟転棟する患者様はDPC期間Ⅱを引き継ぐ要件と記載があります。
⇒⾃院の急性期後の転棟が６割未満となっている病院ですと、2020年３⽉31⽇時点で地ケア病棟を届け出ている許可病床数400床以上の病院、あるいは2020年４⽉１⽇以降地域医療構想の下に⼆つ以上の病院が再編または統合して400床以上になった病院で、地域包括ケア病棟は⼊院料2または4を1病棟届出ていると拝察いたします。この場合、同⼀の保険医療機関の⼀般病棟から転棟したものの割合が６割を超えると２割減算となります。DPC対象病棟かどうかは問われていませんが、DPC対象病棟からの医療法上の⼀般病床の地域包括ケア病棟への転棟ですと算定は⼊院期間ⅡまでDPC/PDPSとなります。医療法上の療養病床ですと地域包括ケア病棟⼊院料の算定となります。■
⇒地域包括ケア病棟に⼊院した全患者を分⺟にして、分⼦は⾃院DPC対象病棟からの転棟患者だとすると、⻭科・⼝腔外科患者はDPC対象外ですので、分⼦には⼊らないとお考えだと思います。しかし、保団連に問い合わせた所⻭科は医科と⽀払い⽅法が異なるので分⺟分⼦から除外すべきとの回答でした。しかし、当協会としては「同⼀の保険医療機関の⼀般病棟から転棟したもの」ですので、分⺟分⼦に⼊るものと考えます。いずれにせよ、⻭科の患者を転棟させることで６割未満に管理することは難しいと考えます。ただし、各地の地⽅厚⽣局によっては考え⽅が異なる場合もありますので、より詳しい情報をお求めの場合は直接厚⽣局に伺って頂ければ幸甚です。