医療介護関係者様向けよくあるご質問
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人員配置
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地域において急性期・在宅両面からのニーズが増えているなかで、看護配置を厚くし、看護職員配置加算取得を検討されていることへのアドバイスとのことで承りました。
まず、今回の診療報酬改定で地域包括ケア病棟に対しては、特に高齢者救急の受入機能強化が求められ、在宅患者支援病床初期加算の点数が見直しされました。
（改定前）介護老人保健施設から入院した患者の場合500点
→ （改定後）救急搬送された患者又は他の保険医療機関他医療機関で【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者の場合580点（+80点）、それ以外480点（-20点）となりました。
（改定前）介護医療院、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム等又は自宅から入院した患者の場合400点
→ （改定後）急搬送された患者又は他の保険医療機関他医療機関で【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者の場合480点（+80点）、それ以外380点（-20点）となりました。
看護師は、診療の補助やケア、多職種間と連携した在宅復帰へ向けての患者・家族への支援等の重要な役割を担っていると思います。今回の診療報酬改定において入院期間が、40日以内（地域包括ケア病棟入院料1だと+29点）と41日以上（地域包括ケア病棟入院料1だと-119点）に応じた評価に変更され退院支援はこれまで以上積極的に取り組むことが必要となります。もし、療養病床の5%減算がなされている状況であれば、それを解消できる様に、看護師の増員と共に救急搬送や自宅からの緊急の受け入れを可能にする体制づくりも、検討する価値はあると思います。
地域ニーズと診療報酬改定の方向性は合致しており、ニーズに答えられるように看護配置を手厚くしようと検討することは間違っていないと考えます。
看護師配置の増加で、看護職員配置加算（150点）の算定で収入増加を目指すことができます。
更には必要に応じて、看護補助者の配置増加により、看護師とのタスクシェアで地域ニーズへの対応充実と看護補助者配置加算（160点）や看護補助体制充実加算１～３（190点～165点）の算定による収入増加も期待できます。しかし、人件費が増加しますので、費用に見合った収入が得られるか、最終的にご確認下さい。
なお、救急搬送や緊急手術件数が増加して、高齢者救急に特化した地域包括医療病棟の届け出が視野に入るようでしたら、療養病床から一般病床に変更することが必要です。ご参考になれば幸甚です。 -
地域包括ケア病棟の開設に向けた実績の算出期間についてのお問い合わせとのことですが、以下が回答となります。
お問い合わせの人員配置に関しましては、届出前直近1か月の実績となります。
届出前直近6か月間の実績を要すものは、在宅復帰率となります。
地域包括ケア病棟の届出に必要となる届出様式はいくつか必要となり、それぞれで実績として求められている期間が異なります。
【届出に必要な書類】（抜粋）
・様式９（入院基本料の人員配置に係る書類） 届出前直近１か月の実績が必要
・様式10（重症度、医療・看護必要度に係る書類） 届出前直近3か月の実績が必要
・様式50（地域包括ケア病棟で求められる各種実績要件） 項目別に記載のある期間実績
・様式50の3（地域包括ケア病棟のリハビリに係る書類） 届出前直近3か月の実績
それぞれの様式を添付しますので、各項目での実績期間を確認の上、新規届け出に向けたご準備を進めて下さい。 -
地域包括ケア病棟入院料の加算項目 注４イ看護補助者配置加算160点・ロ看護補助体制充実加算165点の施設基準には、「一日に看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟又は病室を含む病棟の入院患者の数が二十五又はその端数を増すごとに一以上であること。なお、当該加算は、みなし看護補助者を除いた看護補助者の配置を行っている場合のみ算定できる。また、看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保健医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。」と記載があります。
これ以外に、夜間時間帯での看護補助者としての必要人数の規定はありませんので、１日２４時間として、８時間/人の勤務時間として、みなし看護補助者を除いた看護補助者が１日当たり患者２５人に対して１人の人員が配置されていれば問題ありません。
仮に夜勤での看護補助者の勤務が無くても、必要人員数が配置されていれば大丈夫となります。
参考までに下記例示いたします。
※基本診療の施設基準等（通知）医科点数表の解釈 Ｐ1228～1229
第2病院の入院基本料等に関する施設基準
4（2）看護要員の数については、次の点に留意する。
イ必要看護要員数は、1勤務帯8時間で1日3勤務帯を標準として、月平均1日当た
りの要件を満たしている。
勤務帯は関係なく 3交代であれば 6人/日 以上配置していればよい事となります。2交代であれば 4人/日 以上配置していればよい事となります。
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地域包括ケア入院医療管理料（病室単位）の施設基準で看護師に求められる要件としては、
（通則 イ）当該病室を含む病棟での1日あたりの看護師数が入院患者に対して13対１以上
かつ夜勤の1日当たり看護師数は２名以上が必要。
（通則 二）病院内に入退院支援・地域連携業務を担う部門があること。
その部門に十分な経験ある専従の看護師＋専任の社会福祉士 又は十分な経験のある専従の社会福祉士＋専任の看護師が配置されていること。となっております。
（通則 イ）では地域包括ケア病床を有する病棟全体での看護師配置のみが求められており、
当該病棟内の地域包括ケア病床で夜勤も含めて専従の看護師が必要との規定まではありません。
（通則 二）は病院内の地域連携部門に地域連携・入退院を専従に行う看護師が求められているものであり、地域包括ケア病棟の専従としての看護師は求められておりません。
上記より、ご質問にあります①専従看護師が一般病床の患者をケアして問題ないか、
一般病床の患者の入院受け・医師からの指示受けをしてよいかにつきましては
⇒ 地域包括ケア病床を有する病棟内の一般病床の患者については、対応をしても問題ない
②専従看護師が一般病棟において夜勤をすることが可能かにつきましては
⇒ 地域包括ケア病棟を有する病棟全体で1日2名以上の配置のみなので当該病棟内であれば一般病棟の患者を診ることも可能となります。
地域包括ケア入院医療管理料（病室単位）の届出は、看護師の配置では病棟全体での単位でみていますので、病棟内での患者の守備範囲は全体となります。しかしながら、同じ病棟内でも一般病床と地域包括ケア病床では、患者に求められる基準が異なる（リハビリ専門職の配置、リハビリ単位の包括、在宅復帰率 など）部分で、同じ病棟内でも一般病床よりも高い点数設定となっているものとご理解頂ければと思います。 -
保険診療便覧2020年版P1135「地域包括ケア病棟入院料の施設基準等」に必要な体制が説明されておりますのでそちらをご参考いただき、その上で「リ）地域包括ケア入院医療を行うにつき必要な体制を有していること」は、
様式50の黄色でハイライトしてある「医療機関の状況」の中から貴院の体制にあうものをチェックして頂ければ良いものと考えます。
それでもご不明な点があれば、当地の厚生局にお問い合わせください。