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医療介護関係者様向けよくあるご質問

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リハビリテーション

当院でも地域包括ケア病棟（施設基準２）を運用しておりましたが、令和2年度より完全にコロナ感染病棟となり、それでもリハビリ介入させていただいております。しかし患者数が多い際にPOCにて患者対応をしてきたのですが、私の住む福島県内ではほとんどPOCをやっているという話を聞かず、このまま継続してPOCで取り組んでよいものかどうか、専従セラピストとして悩んでおります。今月から感染対策が新たなものになり、本格的に地ケア病棟が再開するにあたり、CARB（POC）の介入による医療監査上の問題はございませんでしょうか？閉じる

POCリハを含むCARB（現在は補完代替リハビリテーションと呼称しております）は全国各地の医療機関で実施していると協会の方で把握しておりますので、実施については問題ないと理解しております。
しかし、その運用方法につきましてはいささか注意が必要かと存じます。
疾患別リハビリテーションありきで運用されていれば問題はございませんが、疾患別リハビリテーションの実績が無く運用されているのであれば医療監査等で指摘を受ける可能性もございます。
まずは当協会が推奨しております運用方法（７月中に当協会ホームページ掲載予定）をご確認いただき、それに準じた形で実施されますようお願い申し上げます。

現在当院の包括病棟のリハビリ運営を見直しており、生活場面に即した介入ができる補完代替リハビリを積極的に導入することを検討しています。しかし、補完代替リハビリについては現在公には明文化されていないと認識しております。その上で補完代替リハビリについて数点お伺いできないでしょうか？質問内容としては以下の通りです。⓵地域包括ケア病棟でリハビリを提供している全ての患者に補完代替リハビリを実施することは可能でしょうか？⓶また、100％補完代替リハビリで運営している病院など先行事例はありますでしょうか？⓷100％補完代替リハビリの運用が難しい場合、他院の運用状況などの事例をご紹介頂けないでしょうか？⓸最後に、厚生局などからの補完代替リハビリの是非など厚労省の考えとして情報提供頂けるものがあれば教えて頂けないでしょうか？閉じる

⓵疾患別リハビリを提供することが前提になります。そのうえで、全ての患者に補完代替リハビリを実施することは可能です。
⓶これまでの診療報酬改定の中で地域包括ケア病棟においてADL低下によるリハビリテーション対象と思われる患者が入棟しているのに、疾患別リハビリテーションが提供されていないと思われるデータが問題視されたことがあります。疾患別リハビリテーションを全く算定せずに補完代替リハビリテーションのみだとこのようなケースになりえますので、疾患別リハを提供しつつ、それを補完し、代替するリハとしてご活用ください。
⓷当協会ＨＰアンケート・調査報告（2019.8.30「2019年度 地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果」）では地域包括ケア病棟において疾患別リハのみ、疾患別リハ+補完代替リハという組み合わせで運用していることや取り組みについて報告されていますのでご参照ください。（スライド№39～55）
⓸補完代替リハは、2014年度に地ケア病棟が創設された時に考案された、診療報酬上は評価されていないリハです。当時の医療課とのやり取りの中で、リハが包括算定とされた地ケア病棟において、介護施設で行われているような機能訓練やリハを医療施設でも行うというアイデアが生まれました。そして、認知症・廃用症候群のリハのあり方を熟考した結果、考案されたものがPOCリハです。同時に厚生局にも確認したところ、素晴らしい取組なので是非進めてほしいと言われました。
また、下表はリハビリテーション医学教育推進機構が発行する「回復期のリハビリテーション医学・医療テキスト」から引用したものです。権威のある教科書に補完代替リハを初めて掲載して頂きました。これ以降、自信を持って、研究や普及啓発を行っています。

協会のホームページを拝見して１点お伺いしたくご連絡いたしました。【　地域包括ケア病棟の病棟機能、地域包括ケア病棟を有する病院の病院機能、PERSON FLOW MANAGEMENT（PERFM）の説明資料の中（14P）にPOC①②がPTとOTが対象となっているのですが、POCでのリハビリテーション治療はSTも実施可能となりますでしょうか。　】閉じる

POCの対象についてですが、もちろんSTにつきましても実施いただければと思います。
同スライドにも記載されております補完代替のリハビリテーションは包括算定を活かして、
時間・単位・場所に縛られないものであります。
内容として疾患別リハビリテーションや摂食機能療法と重なる部分もあるかと思いますが、
先のメリットを活かして行われるリハビリテーションの視点から行われる活動・支援は
多岐に渡ると思いますのでぜひ取り組んでいただければと思います。
1点だけ、スライドにある注意点を熟読いただければ幸いです。

この度、御法人のホームページに掲載されている「補完代替リハビリテーション」を拝見いたしました。当院の地域包括ケア病棟は約3年間程、コロナ関連の病床確保等にて事実上稼働しておらず、この度、地域包括ケア病棟を本格的に再稼働していく予定でございます。それに際し、リハビリテーションの提供体制も同時に再検討していく予定です。「補完代替リハビリ」の処方等について、数点ご質問させていただきたいのですが、差支えなければ回答を頂ければ幸いです。①「リハ科医の指示と処方の下にリハ療法士が実施・介入する」についてですが、指示する医師がリハ科医である必要性、また処方の内容や指示、リスク管理の具体的指示については、どのように対応しているのでしょうか？②急性期病棟(DPC)から自院の地域包括ケア病棟に転棟する場合において、急性期病棟の時点で疾患別リハビリの処方を地域包括ケア病棟に転棟する前日に、疾患別リハビリ処方を一度終了し、地域包括ケア病棟に入棟して包括的指示を出すという前例はありますでしょうか？閉じる

１つ目の回答ですが基本は疾患別リハビリテーションの指示に準じた運用を推奨しております。そのためリハ科医の必要はございませんが医師によるリハビリテーションマネジメントは必要となります。処方の内容として「頻度に関しては必要に応じて・適宜等」、また内容は「必要な場面で補完代替リハビリテーションの実施」など包括的な指示で幅広く対応できるようにしておくことで問題ないと思いますが、リスク管理などにつきましては具体的（禁忌事項や中止基準等）にあったほうがよろしいと思います。
2つ目の回答ですが質問にあるような運用方法自体は可能です。ただし全患者が同様の運用をするなど患者状態に沿わない運用を維持していると、当局による何らかの介入が行われる可能性もありますので、その時の患者状態に合わせてリハビリテーションマネジメントを行い、疾患別リハビリテーションなど必要な介入方法をご検討いただくのがよろしいかと思います。

補完代替リハビリについて、理学療法(作業療法)のみ処方されている患者に対し作業療法士(理学療法士)がPOCや集団リハ、自主トレーニング指導で介入することは可能でしょうか。また、介入が不可の場合でも、各職種の領域による提案といか形であれば、介入は可能でしょうか。閉じる

疾患別リハビリテーションの処方が理学療法士のみ（もしくは作業療法のみ）のようなケースの場合、他のリハ職の介入をどう考えるかというご質問かと思います。
まず補完代替リハビリに限らずですが、他のリハ職介入が必要となった時点で追加の処方をしてもらうというのが正式な処理かと思います。医師の指示として処方内容は介入職種、プログラム、介入量など指示を行うことが求められています。
一方、補完代替リハビリは包括的な指示にて運用を行っても問題ありませんので、最初の処方に、例として「補完代替リハビリが必要な場合には理学療法士・作業療法士の介入をお願いします」のような文言を加えておき、必要時に補完代替リハビリを提供できるようにしておくことも体制として検討してみてはいかがでしょうか。

各職種の領域による提案に関しては、病棟マネジメントの一環として大変素晴らしい取り組みかと思います。
地域包括ケア病棟のように専従配置が求められており、病棟とリハ職が病棟の患者マネジメントを一緒に行っていく過程の中でそのような活動は必須だと思います。その活動自体は医師による処方までは必須ではありませんので問題ないと考えます。

地域包括ケア病棟の包括的リハビリについての質問です。補完代替リハビリを行う際、処方箋については疾患別リハビリと同様に行う必要があると理解していますが、実施計画についてはいかがでしょうか。疾患別リハビリと同じの様式を使用する、補完代替リハビリ用の計画書を新規作成する等を検討しています。他院での実情なども含めて協会としての助言をいただければ幸いです。閉じる

計画書につきましては、処方箋同様作成・説明・交付を推奨しております。
補完代替リハビリにおきましても療法士が専門的知識に基づいた各療法を提供していると思いますので
その介入と結果に対して説明責任があると考えます。
書式に関しては特段決まりはございません。

地域包括ケア病棟におけるリハビリテーションについて疑問があり、貴協会で何か情報をお持ちのことと思い問合せしました。疑問点は、地域包括ケア病棟の入院料の中に、リハビリテーションは包括化されていますが、その包括化されたリハビリテーション料は何単位と想定し、入院料に含まれているのでしょうか？根拠となる資料やデータなどをお持ちであれば、ご教授願います。閉じる

地域包括ケア病棟の施設基準の1 つに、「リハビリテーションを提供する患者について、1日平均 2 単位以上提供していること」が要件として求められています。地域包括ケア病棟に入棟している患者へのリハビリ実施状況について、当地域包括ケア病棟協会で2019 年度に実施したアンケートがありますので、ご参照いただきたく存じます。
当協会が実施しました「2019 年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査【R1 年度調査】2019.08．30）」を添付しておりますが、その中のp36「2.-(12)リハビリテーション平均実施単位数」に、「中央値：2.3 単位/日 平均値：2.5 単位/日」の集計結果が出ております。
その中のｐ105「1．基本集計」の中段に「・地ケア病棟の包括算定リハ実施の状況（n=1,151）」
として、地域包括ケア病棟でのリハビリ実施率を集計しております。
またp105 にも、「・疾患別・がん患者リハ １日平均提供単位数」の分布として、詳細が示されています。疾患別・がん患者リハは半分弱の患者に実施され、１日平均提供単位数は、１～２単位と２～３単位が共に1.5 割前後と最も多い状況となっています。

2014 年地域包括ケア病棟入院料が新設された当時、亜急性期入院料と比較してリハビリ提
供量を推定した事がございました。（2014 年点数）
地域包括ケア病棟入院料1（2558 点）+看護職員配置加算（150 点） ：2,708 点
亜急性期入院医療管理料2（1965 点）+リハビリテーション提供体制加算（50 点）：2,015 点
点数差 693 点÷175 点/単位（運動器リハ（Ⅰ）180 点と（Ⅱ）170 点の平均）＝約4.0 単位
地域包括ケア病棟１では運動器疾患リハビリで1 日平均約4.0 単位リハビリをしても持ち出し
にならない。と推定しておりました。

地域包括ケア病棟のリハビリテーションに関することについての質問です。当院は、入院患者でリハビリが必要な患者に対し、疾患別リハビリを提供していますが、その目標値として平均70％/月を目指して日々取り組んでいるところです。この目標値ですが、全国の地域包括ケア病棟を届出している医療機関の平均値が平均70％/月と自院の職員より伺いましたが、特に根拠となる資料が無く、困っています。目標値を定めるにあたり、全国平均の正しい根拠資料を知りたいのですが、何かそのような資料等ございますでしょうか。ない場合は、どのような基準を設定し、疾患別リハビリを行うべきと考えますでしょうか。閉じる

「地域包括ケア病棟に入棟している患者へのリハビリ実施率について、全国平均を示す根拠資料を知りたい」とのご質問につきまして、当地域包括ケア病棟協会が2019年度に実施したアンケート結果が参考になると考えます。
当協会が実施しました「2019年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査【R1年度調査】（2019.08．30）」を添付しておりますが、その中のｐ105「1．基本集計」の中段に「・地ケア病棟の包括算定リハ実施の状況（n=1,151）」として、地域包括ケア病棟でのリハビリ実施率を集計しております。
集計期間2019年3月1日～7日の間に地域包括ケア病棟に入院していた患者ごとの実績を集計した結果となりますが、集計患者数1,151人のうち、リハビリを実施した患者が745件（64.7％）でした。内訳は、疾患別リハのみが585件（50.8％）、CARBのみが57件（5.0％）、両方のリハ実施103件（8.9％）でした。
集計の基となる調査票の内容につきましては、添付資料のP12に記載がございますのでご参照いただければと思います。
また、厚労省「入院医療等の調査・評価分科会」において　平成27年6月19日及び令和元年7月25日調査結果（抜粋）も参考にして頂ければと思います。（下記資料参照下さい）

当院でも地域包括ケア病棟（施設基準２）を運用しておりましたが、令和2年度より完全にコロナ感染病棟となり、それでもリハビリ介入させていただいております。しかし患者数が多い際にPOCにて患者対応をしてきたのですが、私の住む県内ではほとんどPOCをやっているという話を聞かず、このまま継続してPOCで取り組んでよいものかどうか、専従セラピストとして悩んでおります。今月から感染対策が新たなものになり、本格的に地ケア病棟が再開するにあたり、CARB（POC）の介入による医療監査上の問題はございませんでしょうか？閉じる

地域包括ケア病棟入院料の施設基準では、リハビリテーション（以下リハ）を提供する患者については疾患別リハを1日平均2単位以上実施することが求められております。
補完代替リハ（CARB）/POCリハ（下図参照）は、主に廃用症候群・認知症患者のADL向上に向け、疾患別リハに加えて更に積極的に取り組むリハとして、当協会で推奨しています。補完代替リハ（CARB）/POCリハは、診療報酬には規定がないため、上記疾患別リハとしての単位をカウントできません。2014年地域包括ケア病棟創設時の医療課や厚生局の理解を得て補完代替リハを推奨していますので、実践する事自体に問題はありません。
医療監査上の対応として今回は、感染病棟でのリハ介入において少しでも多くのコロナ患者にリハを提供することを第一義に取り組んだ結果、短時間介入等の補完代替リハ（CARB）/POCリハを現時点まで真摯に取り組んできたと主張して下さい。
令和2年度よりコロナ感染病棟として運用していた病棟を、従前の地域包括ケア病棟に戻して運用を再開されるとのことですが、令和5年5月8日以降診療報酬上の取り扱いの変更（9月30日をもって終了もあり）により、その際新型コロナの特例的な扱いはなくなり、地域包括ケア病棟の施設基準が求められますので、リハが必要な患者には疾患別リハを1日平均2単位以上実施して実績を確保した上で、補完代替リハ（CARB）/POCリハの介入をご検討いただくとともに他の要件も再度確認して頂くとより安心して地域包括ケア病棟を再開頂けると思います。

点数表の解釈に保険医療機関外でリハビリテーションは(1)から(4)までを全て満たす場合は、1日に3単位に限り疾患別リハビリテーションとみなすことができる。となっています。POCリハについては、貴協会で定義を出して頂いておりますが、院外での実施について良いか否かの見解までは触れておりません。インターネッ等トで院外POCリハを調査してもなかなか当てはまる文章が見つかりません。貴協会の-CARB　POCリハの定義から疾患別リハビリテーションの補完代替リハビリであるCARBの一部であるPOCリハなので、上記の規定に当てはめて、（1）から（4)までを全て満たす場合は、同様と考えれば良いと思っております。これが正しいか、または他に正しい見解がありますでしょうか。お教え願います。閉じる

当協会で推奨しておりますCARB/POCリハは、診療報酬には規定がないため、リハビリを実施しても診療報酬として算定することはできませんし、リハビリ単位としてカウントすることもできません。
収入にはつながりませんが、患者が必要とするタイミングで時間・単位・場所に縛られることなく柔軟に提供できるリハであるため、リハ点数が包括化されている地域包括ケア病床（病棟）の患者へのADL向上に積極的に取り組むリハとして推奨しているものとなります。

お問い合わせ内容につきましては、上記の理由により、CARB/POCリハの実施のみではリハ単位の実績にはカウントできません。
ただし、POCリハを院外で提供することに関して問題はないと考えます。
提供する場合は、医科点数表の解釈Ｐ612　第7部リハビリテーション一般的事項6（一部抜粋）を下記にお示ししましたので参照下さい。
「なお、訓練の前後において、訓練場所との往復に要した時間は、当該リハビリテーションの実施時間に含まない。また、医療機関外でリハビリテーションを実施する際には、訓練場所との往復を含め、常時従事者が付き添い、必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保する等、安全性に十分配慮する」を厳守して行っていただければと思います。