医療介護関係者様向けよくあるご質問
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リハビリテーション
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疾患別リハビリテーション料は基本的に算定できません。
疾患別リハビリテーション料の包括に関しては、地域包括ケア病棟入院料の施設基準（一部抜粋）の中に
（6） 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ）、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）若しくは（Ⅱ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又はがん患者リハビリテーション料の届出を行っていること。
（7） （６）のリハビリテーションを提供する患者については、１日平均２単位以上提供していること。ただし、１患者が１日に算入できる単位数は９単位までとする。なお、当該リハビリテーションは地域包括ケア病棟入院料に包括されており、費用を別に算定することはできないため、当該病棟又は病室を含む病棟に専従の理学療法士等が提供しても差し支えない。
ただし、疾患別リハビリテーションが算定できる症例があり、その場合はＤＰＣ届出病院において下記の通りとなります。
「診断群分類点数表に従って診療報酬を算定していた患者が同一保険医療機関内の地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟に転棟した場合については、診断群分類点数表に定められた入院日Ⅱまでの間、地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室に転室した場合については、診断群分類点数表に定められた入院日Ⅲまでの間、診断群分類点数表に従って診療報酬を算定する。なお、入院日Ⅱ又はⅢを超えた日以降は、医科点数表に従って当該入院料又は管理料を算定することとするが、その算定期間は診療報酬の算定方法にかかわらず、当該病棟又は病室に最初に入棟又は入室した日から起算して60日間とする。」ご質問いただいたケースがどちらにあてはまるかで算定できるかどうか変わりますので
貴院の状況に合わせてご判断いただきますようお願いします。
参考：2024年度版 診療点数早見表（医学通信社） Ｐ210 問3と答 下記参照
『問３ 地域包括ケア病棟入院料等を算定する患者に当該病棟（室）の専従理学療法
士等以外の理学療法士等が疾患別リハビリテーションを実施することは可能か。
答 差し支えないが、地域包括ケア病棟入院料に包括されるため、算定はできない。
なお、疾患別リハビリテーションに規定する従事者１人あたりの実施単位数（１日２
４単位、週１０８単位等の上限がある）に含んで管理すること。』 -
地域包括ケア病棟の施設基準においてデータ提出加算の届出は必須となっております。
データ提出加算では、入院ＥＦ統合ファイル（出来高点数情報）において、診療項目を包括する入院料（特定入院料や療養病棟入院基本料等）を算定する場合であっても、当該入院料に包括される診療明細も点数を付与した上で併せて出力するとありますので、診療緑に記載がないと整合性が取れなくなり、虚偽と言われても仕方ないことになります。参考 ： 保険医療機関及び保険医療療養担当規則 一部抜粋
第1章 保険医療機関の療養担当
第8条（診療録の記載及び整備） 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。第2章保険医の診療方針等 一部抜粋
第22条（診療録の記載） 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号（略）又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。したがいまして、診療項目を包括する入院料であっても、適切な保険診療（診療報酬請求）の算定ルールで運用を行うことに変わりありません。
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通知によれば、
(１) 摂食機能療法は、摂食機能障害を有する患者に対して、個々の患者の症状に対応した診療計画書に基づき、医師、歯科医師又は医師若しくは歯科医師の指示の下に言語聴覚士、看護師、准看護師、歯科衛生士、理学療法士若しくは作業療法士が１回につき 30 分以上訓練指導を行った場合に限り算定する。なお、摂食機能障害者とは、以下のいずれかに該当する患者をいう。
ア 発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳卒中等による後遺症により摂食機能に障害があるもの
イ 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できるものであって、医学的に摂食機能療法の有効性が期待できるものとされておりますことから、どちらに該当するかにより、記載する内容は異なるものと考えられます。
「ア」に該当する場合は、原疾患を、「イ」に該当する場合は、摂食嚥下機能障害と記載すればいいのではないかと考えられます。ただし、「イ」の場合は、レセプトに「ア」の病名も登録されている可能性もあります。 -
平成26年9月5日 疑義解釈資料の送付について（その９）
（問３）地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類（様式50の3）の②「直近3ヶ月間における上記患者における当該病室又は病棟の入院延べ日数」の算出について、入院途中からリハビリテーションが必要になった場合、リハビリテーションが必要なかった日数も含めて計算するのか。
（答）入院後、途中からリハビリテーションが必要になった場合には、リハビリテーションの提供を開始した日以降の日数を計算に用いることで差し支えない。
疑義解釈通知から医師がリハビリテーションを必要と判断し、リハビリテーションを開始した日から計算に入れて下さいという事になりますから、今回のご質問では、一時的に「体調不良などによってリハビリテーションの介入が難しい＝リハビリテーションの必要性が無い」との判断は困難であると推測されますので、リハビリテーションを休止している日数も含めての計算になると思いますが、当地の厚生局への確認をお勧めします。 -
書類作成は必要と考えます。
第7部リハビリテーション 通則7 リハビリテーションは、適切な計画の下に行われるものであり、その効果を定期的に評価し、それに基づき計画を見直しつつ実施されるものである。
また、地域包括ケア病棟入院料の施設基準には
（６）心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ）、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）若しくは（Ⅱ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又はがん患者リハビリテーション料の届出を行っていること。
（７）（６）のリハビリテーションを提供する患者については、１日平均２単位以上提供していること。ただし、１患者が１日に算入できる単位数は９単位までとする。なお、当該リハビリテーションは地域包括ケア病棟入院料に包括されており、費用を別に算定することはできないため、当該病棟又は病室を含む病棟に専従の理学療法士等が提供しても差し支えない。また、当該入院料を算定する患者に提供したリハビリテーションは、疾患別リハビリテーションに規定する従事者１人あたりの実施単位数に含むものとする。リハビリテーションの提供に当たっては、当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考にリハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること。
上記のように記載されております。
したがって、リハビリテーションを提供する以上は、リハビリテーションが包括であっても、通則を遵守することになります。
以上のことから廃用症候群に関わる書類が不要と判断することはできないと考えます。
必要であれば当地の厚生局への確認をお勧めします。「目標設定等・支援管理料」に関する減算つきましては、地域包括ケア病棟では包括であるため減算とはなりませんが、地域包括ケア病棟でもDPCの出来高算定期間や退棟直後（転棟等）に疾患別リハビリテーション等を提供する場合は、疾患別リハビリテーションの発症日等によって減算対象となりますのでご注意ください。
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可能です。
地域包括ケア病棟入院料の施設基準 （一部抜粋）
（3）また、当該病棟又は病室を含む病棟に、当該専従の理学療法士、専従の作業療法士又は専従の言語聴覚士（以下「理学療法士等」という）が1名以上配置されている。なお、当該理学療法士等は、疾患別リハビリテーション等を担当する専従者との兼務はできないものであり、当該専従の理学療法士等が提供した疾患別リハビリ等については疾患別リハビリテーション料等を算定することはできない。とあります。
疾患別リハビリテーションに関しては下記の情報がございます。
診療点数早見表2024年：医学通信社
地域包括ケア病棟入院料 Ｐ210記載あり
問3
地域包括ケア病棟入院料等を算定する患者に当該病棟（室）の専従理学療法士等以外の理学療法士等が疾患別リハビリテーションを実施することは可能か。
答
差し支えないが、地域包括ケア病棟入院料に包括されるため、算定はできない。なお疾患別リハビリテーションに規定する従事者1人あたりの実施単位数（1日24単位、週108単位等の上限がある）に含んで管理すること。
摂食機能療法において「専従・専任が実施する」等の文言が、施設基準通知に記載がない以上は実施・算定に関して問題ないと理解しております。 -
①診療報酬上認められてはおりません。
補完代替リハビリテーション（以下リハ）は、2014年度に地ケア病棟が創設された時に考案された、診療報酬上は評価されていないリハです。当時の医療課とのやり取りの中で、リハが包括算定とされた地ケア病棟において、介護施設で行われているような機能訓練やリハを医療施設でも行うというアイデアが生まれました。そして、認知症・廃用症候群のリハのあり方を熟考した結果、考案されたものがPOCリハです。下表はリハビリテーション医学教育推進機構が発行する「回復期のリハビリテーション医学・医療テキスト」から引用したものです。権威のある教科書に補完代替リハを初めて掲載して頂きました。これ以降、自信を持って、研究や普及啓発を行っています。
また、昨今の診療報酬においては、病棟における疾患別リハ介入の有無に関わらず、例えば、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（急性期一般病床）や同連携加算（地域包括医療病棟）において、患者のADL維持・向上等に対して包括的にリハ専門職が関わることが求められています。同加算におけるPOCリハの運用にも期待が寄せられます。
この様に地域包括ケア病棟から始まった補完代替リハの取組は、他の病棟にも徐々に広がり、患者のADL維持・向上等に欠かせないリハとして発展してきました。これからも皆様と一緒に補完代替リハを育てていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願い致します。②診療報酬上認められてはおりませんので「補完代替リハビリテーション」としての届け出は不要です。
運用に関しては当協会ホームページをご参照ください。地域包括ケア推進病棟協会ホームページ内
「POCリハビリテーションのすすめ」
URL＜https://chiiki-hp.jp/care/rehabilitation/4765＞
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下記のデータにつきましては地域包括推進病棟協会内にアンケート調査結果として掲載されております。
「2019年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果」
ホームページ内 2019年8月30日掲載
https://chiiki-hp.jp/wp-content/uploads/2024/07/20190830_2019%E5%B9%B4%E5%BA%A6%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%82%B1%E3%83%BC%E3%83%88%E8%AA%BF%E6%9F%BB.pdfお問い合わせ内容の全国平均データではありませんが協会独自でアンケートしております。
①地域包括ケア病棟の稼働率
中央値 88.1％ （34ページ掲載）②地域包括ケア病棟のリハ実施率
（リハ実施入院患者数／入院患者数全体）
疾患別リハビリテーションのみは50％程度 詳細はホームページ参照
（105ページ掲載）③地域包括ケア病棟の一日平均リハ単位数
中央値 2.3単位/日 （36ページ掲載）他協会アンケート調査結果として下記にも掲載されていますので参照下さい。
①地域包括ケア病棟の稼働率
2018.10.4 平成30年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果 スライド 28②地域包括ケア病棟のリハ実施率
2018.10.4 平成30年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果 スライド 29
2017.8.24 平成29年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果 スライド 16③地域包括ケア病棟の一日平均リハ単位数
2015.11.25 平成27年度地域包括ケア病棟の機能等に関する調査結果 スライド 31 -
当協会が推奨しておりますPOCリハビリテーションの介入には20分未満の短時間を特徴の一部として紹介しております。また、疾患別リハビリテーションの介入に加えてPOCリハビリテーション等を提供する場合は補完リハビリテーション、疾患別リハビリテーションに代えてPOCリハビリテーション等を提供する場合は代替リハビリテーションと呼称しています。
貴院のように、疾患別リハビリテーションを届け出していないために、その介入ができない状況においては、代替としてPOCリハビリテーションで20分以上介入する場面もあると思います。
しかし、当協会としては、原則的に疾患別+POCリハビリテーションの補完リハビリテーションによる介入を推奨しております。
その理由は2点あります。
１点目は近年地域包括ケア病棟において高齢虚弱multimorbidity（多疾患併存）患者が増えており、それに合わせて様々な疾患別・がん患者リハビリテーションが求められております。
2点目は2020年の診療報酬改定において地域包括ケア病棟の全患者に対して入棟時にリハビリテーションの必要性の判断・患者説明が義務付けられました。
その背景には当該病棟におけるリハビリテーション実施状況について、施設ごとのばらつきが大きかったこと、さらに医療的な状態は安定しており移乗・平地歩行・階段・更衣のADLについていずれかに一部介助や全介助のリハビリテーション対象であると推測される患者に対しても積極的に疾患別リハビリテーションが実施されていなかった、もしくは届け出ていなかったことが一つの要因と思われます。
以上を踏まえ当協会としても、疾患別リハビリテーションの対象患者に対しては疾患別リハビリテーションの介入を前提としたうえで、補完代替リハビリテーションの取り組みを推奨しております。※地域包括ケア推進病棟協会ＨＰ 「ＰＯＣリハビリテーションのすすめ＜https://chiiki-hp.jp/care/rehabilitation/4765＞」参考下さい。
貴院においても状況に合わせて代替リハビリテーションとしてのPOCリハビリテーションをご活用いただくとともに、施設基準上の疾患別リハビリテーション体制（心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ）、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）若しくは（Ⅱ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又はがん患者リハビリテーション料）も含めた届け出をご検討いただければと思います。
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地域包括ケア病棟専従者登録者や非登録者が補完代替リハビリテーションを提供しても良いか、というご質問に対するお答は、「問題なく提供できる」となります。
リハビリテーションに関する施設基準を遵守すれば、専従者の業務内容に関しては特に縛りなく、該当する病棟業務に専従することだけが求められます。少し詳しい話しを致しますと、「地域包括ケア病棟とは、急性期の治療を終えた患者や、何らかの理由で一時的な入院を余儀なくされた患者や直ぐに在宅や施設へ移行するには不安のある患者に対して、在宅復帰に向けて支援したり準備したりする病棟です（協会ホームページより抜粋）」。
近年当病棟において高齢者の増加だけでなく、高齢虚弱multimorbidity（多疾患併存）患者や在院日数の短縮等々により、以前に比べると非常にお世話に時間がかかる中で、効率的かつ効果的な退院支援に向けての取り組みが必要となっているかと思います。
その中でリハビリテーション専門職が担うことが期待される役割も大きくなっております。業務は総合的な評価、医師や病棟専門職との連携・情報共有、患者・家族指導など多岐にわたっていますので、限られた人員かつ個別の疾患別リハビリテーションだけでは非効率かつ十分に役割を果たすことが難しいと感じております。
病棟専従者を中心としたリハビリテーション専門職が、当協会推奨の補完代替リハビリテーションを、地域包括ケア病棟において実践する事で、その役割を最大限発揮できるよう、参考となりましたら幸いです。