医療介護関係者様向けよくあるご質問
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施設基準
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入院期間につきましては、診療報酬点数表の「第2部 入院料 通則５ 第１節から第４節までに規定する期間の計算は、特に規定する場合を除き、保険医療機関に入院した日から起算して計算する。ただし、保険医療機関を退院した後、同一の疾病又は負傷により、当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合には、急性増悪その他やむを得ない場合を除き、最初の保険医療機関に入院した日から起算して計算する。」に基づき計算することになります。
第3節に「A308-3地域包括ケア病棟入院料」があるので、ご提示の事例では10月1日から60日間の計算となります。
但し、傷病名が異なる場合や急性憎悪等による転院であれば、入院期間は転院初日（事例で言うと11月1日から60日）からの計算となります。 -
地域包括ケア病棟での重症度患者割合の基準は ①A項目 1点以上 か ②C項目 1点以上 いずれかを満たせばクリアとなります。
看護師がB項目の評価を行う必要はなく、必要度Ⅱを選択される場合には、レセプトデータにより処理され、実務上で看護必要度の項目に関わることはなくなります。
地域包括ケア病棟においては、必要度Ⅰで評価している病院が多いかと思いますが、基準項目の一つである必要度については、看護師に勉強会等で周知をさせる取り組みを行っている病院は多いと思います。診療報酬の動向としては、看護配置等の体制重視から、医療の質（プロセス・アウトカム）重視になっており、看護必要度は治療内容を数値化する一つの指標ですので、周知は大切であると考えております。 -
地域包括ケア入院医療管理料（病室単位）の施設基準で看護師に求められる要件としては、
（通則 イ）当該病室を含む病棟での1日あたりの看護師数が入院患者に対して13対１以上
かつ夜勤の1日当たり看護師数は２名以上が必要。
（通則 二）病院内に入退院支援・地域連携業務を担う部門があること。
その部門に十分な経験ある専従の看護師＋専任の社会福祉士 又は十分な経験のある専従の社会福祉士＋専任の看護師が配置されていること。となっております。
（通則 イ）では地域包括ケア病床を有する病棟全体での看護師配置のみが求められており、
当該病棟内の地域包括ケア病床で夜勤も含めて専従の看護師が必要との規定まではありません。
（通則 二）は病院内の地域連携部門に地域連携・入退院を専従に行う看護師が求められているものであり、地域包括ケア病棟の専従としての看護師は求められておりません。
上記より、ご質問にあります①専従看護師が一般病床の患者をケアして問題ないか、
一般病床の患者の入院受け・医師からの指示受けをしてよいかにつきましては
⇒ 地域包括ケア病床を有する病棟内の一般病床の患者については、対応をしても問題ない
②専従看護師が一般病棟において夜勤をすることが可能かにつきましては
⇒ 地域包括ケア病棟を有する病棟全体で1日2名以上の配置のみなので当該病棟内であれば一般病棟の患者を診ることも可能となります。
地域包括ケア入院医療管理料（病室単位）の届出は、看護師の配置では病棟全体での単位でみていますので、病棟内での患者の守備範囲は全体となります。しかしながら、同じ病棟内でも一般病床と地域包括ケア病床では、患者に求められる基準が異なる（リハビリ専門職の配置、リハビリ単位の包括、在宅復帰率 など）部分で、同じ病棟内でも一般病床よりも高い点数設定となっているものとご理解頂ければと思います。 -
まず、「算定不可」の根拠が不明であり、明確な回答には至らない事をお許しください。
考えられるケースとしては、“改訂前”の回復期リハビリテーション病棟入院料では「発症後（手術後）2ヵ月以内に入院していること」が施設基準の要件として設けられておりました。仮に御院の地域包括ケア病棟にご入院された日数が60日であり、それより前に発症（手術）していたとしたら、転院日には2ヶ月を超えていることが想定されます。転院先の医療機関様が当施設基準の要件を満たさないことを理由に「算定不可」と指摘している可能性があると考えられます。しかしながら、この施設基準は令和2年の診療報酬改定により削除されております。
また、そもそも貴院から本ケースを受けた転院先の医療機関様の回復期リハビリテーション病棟において、いわゆる「回復期リハビリテーションを要する状態と算定上限日数」を転院後も満たせるのかどうかも気になるところです。
管轄厚生局が算定可能と回答している以上、それ以上に申し上げにくいのですが、
転院先の医療機関様に算定不可の根拠をご確認いただき、再度管轄厚生局へ照会を求めることをお奨めいたします。 -
施設基準には「地域包括ケア病棟入院料に係る在宅等に退院するものとは、次のアからウまでのいずれにも該当しない患者をいう」と記載があります。
ア 他の保険医療機関に転院した患者
イ 介護老人保健施設に入所した患者
ウ 同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者
ご質問の施設についてはアからウまでに該当するものではないと理解しております。
・障害者支援施設 … 障碍者総合支援法により規定された社会福祉施設
・救護施設 … 社会福祉法により定められた第一種社会福祉事業であり、生活保護法により規定された保護施設
よって、ご質問の２施設においては“在宅等”に含まれる施設と考えますが、ご心配な点がございましたら管轄厚生局へお問い合わせいただくことをお奨めいたします。 -
地域包括ケア病棟入院料の施設基準では、「リハビリテーションの提供に当たっては、当該患者の入棟又は入室時に測定したＡＤＬ等を参考に
リハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること」となっています。
また、データ提出加算の様式１に基づいて、ADL評価はBIで提出する事になっています。
したがって、当協会にはFIMに関してのデータやFIMを用いた研究報告はございません。
なお、BIを用いた改善度の調査は現時点ではございませんが、今後行う予定ですので、その際にはご協力をお願い致します。 -
結論といたしましてはご指摘のとおり①が正しい解釈となり、4月20日から５月25日までを通算の入院期間として、５月25日の退院のみカウントすることになります。 〇地域包括ケア病棟入院料の在宅復帰率に関わる施設基準
当該病棟から退院した患者数に占める在宅等に退院するものの割合（当該病棟において、退院患者に占める在宅等に退院するものの割合が7割以上であること。）は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア 直近 6か月間において、当該病棟から退院又は転棟した患者数 (通則に規定する、人院期間が通算される再入院患者数及び死亡退院した患者を除く。)のうち在宅等に退院するものの数。
イ 直近 6か月間に退院又は転棟した息著患者数(通則5に規定する、人院期間が通算される再入院患者数及び死亡退院した患者を除く。)
〇通則における入院期間の計算
入院の日とは、人院患者の保険種別変更等の如何を問わず当該保険医療機関に入院した日をいい、保険医療機関を退院後、同一傷病により当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある医療機関に入院した入院期間は、当該保険医療機関の初回入院 日を起算日として計算する。ただし、次のいずれかに該当する場合は、新たな入院日を起算日としてもよいとあります。
ア 1傷病により入院した患者が退院後、一旦治癒し若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発して当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合。
イ 退院の日から起算して３月以上（悪性腫瘍、難病の患者に対する医療等に関する法律に規定された神経難病又は「特定疾患治療研究事業について」に関わる疾患に罹患している患者については 2月以上の期間。今回の貴院の事例では、４月20日の退院から４月25日の同一病名での２度目の入院までの経過が、ア 治癒若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発したのであれば新たな入院の日として計算しても良いことになります。しかしながら、心不全という病態の性質、１回目の退院後に通院加療が必要であったのならば、心不全は継続病名となり４月26日は再入院という扱いになり入院期間に通算されます。
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60日を超えて入院する患者は、一般病棟である場合は（特別入院基本料）、療養病棟である
場合は（療養病棟入院基本料１）を算定する事になっています。地域包括ケア病棟の施設基
準要件では、当該病棟（病室）の患者に対してとなっていますので、地域包括ケア病棟（病室）
の患者は、特別入院基本料、療養病棟入院料算定患者であっても、地域包括ケア病棟（病室）
の患者として扱うと考えられる事から施設基準の計算に含まれると推測されます。
ただし、正式な疑義解釈通知がでていない為、届出する前に地方厚生局に確認をお願いします。理由として（あくまでも憶測です）
地域包括ケア病棟入院料の施設基準通知には、
・重症度、医療・看護必要度対象者は、
当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に、直近3月において入院している
全ての患者の状態についてⅠ又はⅡで評価する。（産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞
在手術等基本料を算定する患者は対象から除外）
・在宅復帰率は、
当該病棟（病室）において、退院患者に占める、在宅等に退院するものの割合が7割以上
・自宅等から入棟した患者割合は、
当該病棟（病室）に入棟（入室）した患者のうち、自宅等から入棟（入室）した患者割合
・自宅等からの緊急患者の受け入れは、
当該病棟（病室）において自宅等からの緊急入院患者の受け入れ割合
参考：2016.11.17 厚労省事務連絡
Ｑ.急性期一般入院基本料の病棟に入院している患者が、90日を超えて入院し、療養病棟
入院料3の例により算定する場合、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価は行
うのか。
Ａ.評価の対象は、急性期一般入院基本料を届け出ている病棟に入院している全ての患者で
あり、当該患者についても対象に含まれる。 -
■地域包括ケア病棟転棟する患者様はDPC期間Ⅱを引き継ぐ要件と記載があります。
⇒⾃院の急性期後の転棟が６割未満となっている病院ですと、2020年３⽉31⽇時点で地ケア病棟を届け出ている許可病床数400床以上の病院、あるいは2020年４⽉１⽇以降地域医療構想の下に⼆つ以上の病院が再編または統合して400床以上になった病院で、地域包括ケア病棟は⼊院料2または4を1病棟届出ていると拝察いたします。この場合、同⼀の保険医療機関の⼀般病棟から転棟したものの割合が６割を超えると２割減算となります。DPC対象病棟かどうかは問われていませんが、DPC対象病棟からの医療法上の⼀般病床の地域包括ケア病棟への転棟ですと算定は⼊院期間ⅡまでDPC/PDPSとなります。医療法上の療養病床ですと地域包括ケア病棟⼊院料の算定となります。■
⇒地域包括ケア病棟に⼊院した全患者を分⺟にして、分⼦は⾃院DPC対象病棟からの転棟患者だとすると、⻭科・⼝腔外科患者はDPC対象外ですので、分⼦には⼊らないとお考えだと思います。しかし、保団連に問い合わせた所⻭科は医科と⽀払い⽅法が異なるので分⺟分⼦から除外すべきとの回答でした。しかし、当協会としては「同⼀の保険医療機関の⼀般病棟から転棟したもの」ですので、分⺟分⼦に⼊るものと考えます。いずれにせよ、⻭科の患者を転棟させることで６割未満に管理することは難しいと考えます。ただし、各地の地⽅厚⽣局によっては考え⽅が異なる場合もありますので、より詳しい情報をお求めの場合は直接厚⽣局に伺って頂ければ幸甚です。 -
診療報酬の解説書には「自宅等から入棟した患者とは、自宅又は介護医療院（中略）有料老人ホーム等から入棟した患者のことをいう」となっています。
初入院患者（例②：5/3 自宅より地域包括ケア病床へ入院）のことを示していますので、この様にお取り扱い願います。