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医療介護関係者様向けよくあるご質問

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施設基準

在宅復帰率の計算において、死亡患者及び再入院の患者は計算に含めないと理解しておりますが、自院の他病棟から転棟してきた患者は計算に含めるのでしょうか？　例）自院の地域一般入院料を算定する病棟から地域包括ケア病棟へ転棟した患者が自宅へ退院した場合は在宅復帰率の計算に含めてよいか？在宅復帰率の計算において、死亡患者及び再入院の患者は計算に含めないと理解しておりますが、自院の他病棟から転棟してきた患者は計算に含めるのでしょうか？当方は含めてよいと考えておりましたが、先日、当地の厚生局担当者より口頭にて「自院から転棟してきた患者は計算に含めない」と指摘されました。ご教示願います。閉じる

地域包括ケア病棟入院料における在宅復帰率の要件は以下の通りです。

（分子）退院先が　・自宅
　　　　　　　　　・居住系介護施設等（介護医療院含む）
　　　　　　　　　・有床診療所（介護サービスを提供している施設）　
　　　　　　　　　※死亡退院・再入院患者を除く
（分母）　地域包括ケア病棟から退棟した患者
　　　　　　　　　※死亡退院・再入院患者を除く

あくまで地域包括ケア病棟から退院した患者のみが計算対象となっており、地域包括ケア病棟への入院元の経路によって計算の対象から除外する要件はありません。

届出様式50「地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類」では、在宅等へ退出した患者の割合（（１）＋（４）/（③＋④））として、退院患者数及びその内訳の数値を記載したもので計算するだけとなっており、その点からも特に問題ありません。

当院では 医療療養病棟を２病棟運営しており、地域包括ケア病棟あるいは地域包括ケア管理料を算定することを検討しております。その中で在宅復帰率の計算について質問があります。当法人では少し離れたところに介護老人保健施設（在宅復帰加算型）も運営しております。地域包括ケア推進病棟あるいは地域包括ケア管理料から上記の介護老人保健施設に退院した場合、在宅復帰の実績として計上できるのでしょうか。（保険医協会・老健協会に同様の質問を行いましたが、出来ないとの回答でした）　ご教示お願い致します。閉じる

お問い合わせの地域包括ケア推進病棟入院料における在宅復帰率の計算式は以下の通りとなります。

（分子）退院先が ・自宅
・居住系介護施設等（介護医療院含む）
・有床診療所（介護サービスを提供している施設）
※死亡退院・再入院患者を除く
（分母）　地域包括ケア推進病棟から退棟した患者
　　　　　　　　※死亡退院・再入院患者を除く
介護老人保健施設へ退院した場合に在宅復帰の実績になるのかとのご質問ですが、上記に記載の通りで「居住系介護施設等（介護医療院含む）」となっており、この中には介護老人保健施設は含まれませんので、在宅復帰の実績にカウントはできません。
ただし、介護老人保健施設の短期入所療養介護のみ含まれます。また、病院と特別な関係や併設老健の場合も含まれます。（全国老人保健施設協会からの回答）
参考までに
事 務 連 絡 令和２年３月31 日　　疑義解釈資料の送付について（その１）
【回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア推進病棟入院料】
問 59 区分番号「Ａ３０８」回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準における「他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者」や、区分番号「Ａ ３０８－３」地域包括ケア推進病棟入院料の施設基準における「在宅等に退院するもの」には、介護老人保健施設の短期入所療養介護を利用する者を含むか。

（答）含む。
医科点数表の解釈　基本診療の施設基準等通知　P1299（一部抜粋）
２ 地域包括ケア推進病棟入院料１の施設基準　　
(１) 当該病棟において、退院患者に占める、在宅等に退院するものの割合が７割２分５厘
以上であること。地域包括ケア推進病棟入院料に係る在宅等に退院するものとは、次のア
からウまでのいずれにも該当しない患者をいう。
ア 他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に
該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）に転院した患者
イ 介護老人保健施設に入所した患者
ウ 同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者

地域包括ケア病棟の算定に関し次の内容について教えてください。Ａ３０８－３地域包括ケア病棟入院料の加算項目に注４　イ　看護補助者配置加算　　160点　ロ　看護補助体制充実加算　165点　があります。この算定をするための施設基準①に1日に看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟又は病室を含む病棟の入院患者の数が25又はその端数を増すごとに1以上であること。なお・・・とあります。この算定を行うためには、看護補助者が日勤帯も夜勤帯も25対1以上でなければいけないという事になるのでしょうか。閉じる

地域包括ケア病棟入院料の加算項目　注４イ看護補助者配置加算160点・ロ看護補助体制充実加算165点の施設基準には、「一日に看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟又は病室を含む病棟の入院患者の数が二十五又はその端数を増すごとに一以上であること。なお、当該加算は、みなし看護補助者を除いた看護補助者の配置を行っている場合のみ算定できる。また、看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保健医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。」と記載があります。
これ以外に、夜間時間帯での看護補助者としての必要人数の規定はありませんので、１日２４時間として、８時間/人の勤務時間として、みなし看護補助者を除いた看護補助者が１日当たり患者２５人に対して１人の人員が配置されていれば問題ありません。
仮に夜勤での看護補助者の勤務が無くても、必要人員数が配置されていれば大丈夫となります。
参考までに下記例示いたします。
※基本診療の施設基準等（通知）医科点数表の解釈　Ｐ1228～1229
第2病院の入院基本料等に関する施設基準
　4（2）看護要員の数については、次の点に留意する。
イ必要看護要員数は、1勤務帯8時間で1日3勤務帯を標準として、月平均1日当た
　りの要件を満たしている。
勤務帯は関係なく　3交代であれば　6人/日　以上配置していればよい事となります。

2交代であれば　4人/日　以上配置していればよい事となります。

この度の法改正にて訪問看護ステーションの設置が必要とのことで管轄の市役所にて相談したところ、みなしで開設しているのでステーションにする要はないのではとのご意見を賜りました。市役所の介護保険課も医療のことはわからないので調べて欲しいとの依頼があり当地の厚生局に聞く前に、貴協会のご指導を賜りたく質問いたしました。閉じる

1.　地域包括ケア病棟の施設基準にて、訪問看護ステーションの設置を求める項目は以下の通りです。ア～オの条件項目の選択肢の一つとなっております。
「（10）次のいずれかの基準を満たしていること。なお、一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ア、イ又はオのいずれか及びウ又はエの基準を満たしていること。（中略）
（※療養病床においては以下のアからオのいずれか1つ以上を満たしていることが要件になります。）
ア　「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第14の２に規定する在宅療養支援病院の届出を行っていること。
イ　「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第16の３に規定する在宅療養後方支援病院の届出を行っており、直近１年間の在宅患者の受入実績が３件以上（区分番号「Ａ２０６」在宅患者緊急入院診療加算の１を算定したものに限る。）であること。
ウ　医療法第30条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること。
エ　救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
オ　訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。」

一般病床で、上記のア・イの要件を満たしていない場合には、オに記載のある通りで同一敷地内に訪問看護ステーションの設置が必要となります。（みなし指定では施設基準を満たさないと解します。）
また、以下のQ＆Aを参考にして下さい。

Q.区分番号「Ａ３０８－３」地域包括ケア病棟入院料の施設基準（10）に ついて、「オ 訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。」とされているが、当該訪問看護ステーションの開設者は当該保険医療機関と同一である必要はあるか。
A.原則として当該訪問看護ステーションの開設者は当該保険医療機関と同一である必要がある。ただし、当該保険医療機関と退院支援、訪問看護の提供における24時間対応や休日・祝日対応、人材育成等について連携している場合は、同一でなくても差し支えない。
（令和4年8月24日　疑義解釈通知　その23）

2.　みなし指定で施設基準を満たすとされている事項は、以下の実績要件の選択基準で求められている場合のみとなります。
（８）次に掲げる項目のうち少なくとも２つを満たしていること。
ア　当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
イ　当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）の算定回数が直近３か月間で60回以上であること。
ウ　当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションにおいて訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近３か月間で300回以上であること。
エ　当該保険医療機関において区分番号「Ｃ００６」在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
オ　当該保険医療機関と同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業所が、介護保険法第８条第２項に規定する訪問介護、同条第４項に規定する訪問看護、同条第５項に規定する訪問リハビリテーション、同法第８条の２第３項に規定する介護予防訪問看護又は同条第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーションの提供実績を有していること。

カ　当該保険医療機関において区分番号「Ｂ００５」退院時共同指導料２及び区分番号「Ｃ０１４」外来在宅共同指導料１の算定回数が直近３か月間で６回以上であること。
Q.地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の1及び3の施設基準において、介護保険法第８条第２項に規定する訪問介護等を提供している施設が「当該保険医療機関と同一の敷地内にあること」とされているが、当該保険医療機関が介護保険法における保険医療機関のみなし指定を受けて、施設基準で求められている訪問看護等を提供している場合も、要件を満たすと考えてよいか。
A.保険医療機関がみなし指定を受けて、訪問看護等を提供している場合も、施設基準をみたす。
（平成30年4月25日　疑義解釈通知　その3）

地域包括ケア病棟の施設基準の中の在宅復帰率の要件に関わる内容で、自院→他院への「転院」の定義についてお教え願います。例えば、①自院を退院して転院先の病院へ同日のうちに転院することを言うのでしょうか？②自院を退院して翌日以降に転院先の病院へ転院した場合は転院扱いとはならず、自宅への退院となるのでしょうか？閉じる

お問い合わせの地域包括ケア病棟入院料における在宅復帰率の要件は以下の通りとなります。

（分子）退院先が　・自宅
　　　　　　　　　・居住系介護施設等（介護医療院含む）
　　　　　　　　　・有床診療所（介護サービスを提供している施設）　
　　　　　　　　　※死亡退院・再入院患者を除く
（分母）　地域包括ケア病棟から退棟した患者
　　　　　　　　　※死亡退院・再入院患者を除く

Ａ①.その通りです。明確な定義はないと思われますが、自宅を経由しても同日の24時に他院に入院していると引き続き入院を継続する場合になりますので、在宅復帰率計算式の分子には入りません。

Ａ②.その通りです。自宅へ一旦退院して、翌日0時以降に転院先へ行かれたのであれば、自宅退院扱いになると思いますので、在宅復帰率計算式の分子に入ります。
　　　　Ｘ日 　　　　　　　X日+1日
　　　　退院～ 24時　 　　　0時　～
自宅 　　在宅復帰扱い　　　在宅復帰扱い
他病院　　転医扱い 　　　　在宅復帰扱い

今年度の改定で、下記の施設基準が追加されました。『 一般病床において地域包括ケア病棟入院料を算定する場合は、第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること、さらに在宅療養支援病院・在宅療養後方支援病院・訪問看護ステーションの設置のいずれかが必要』不勉強なために、この件を最近になって知り、県内で地域包括ケア病床を届け出ている病院を調べてみた結果、７９病院中３３病院が在宅療養支援病院もしくは、在宅療養後方支援病院の届け出をしていませんでした。さらにその３３病院において、訪問看護ステーションの有無について調べたいところですが、調べきれてはおりません。もし、この条件をクリアしなければ、地域包括ケア病床ができなくなりますが、『在宅療養支援病院・在宅療養後方支援病院・訪問看護ステーションの設置』は、そう簡単にできるものではありません。当院はどの条件を満たしておらず、近隣の病院に聞いても、存続の危機だと非常に問題視しています。一般病床を療養病床に転換すれば、地域包括ケア病床を継続できるのでしょうが、同じような悩みをお持ちの病院が少なくないのではと考え問合せしました。何か、有益な情報などありますでしょうか？閉じる

貴院は全病床が一般病床の地域包括ケア病床とのことですので、それを踏まえてご回答致します。
まず、救急の実施で求められている要件として、
『一般病床から届け出る場合は、第二次救急医療機関であることまたは救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であることを要件とする。ただし、200床未満の保険医療機関については、当該保険医療機関に救急外来を有しているまたは24時間の救急医療提供を行っていることでよい』となっております。
この要件については、「令和4年3月31日時点で地域包括ケア病棟入院料等の届出がある病棟については、令和5年3月31日までは第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院に該当するものとみなす」と経過措置が講じられています。
貴院は200床未満となりますので、但書以降の救急外来を有しているか24時間の救急医療の提供があれば、この救急の実施についての要件はクリアとなります。
もし、要件を満たしていないようであれば経過措置期間の間に要件を満たすよう整備をお願いします。
次に、『（10）次のいずれかの基準を満たしていること。なお、一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ア、イ又はオのいずれか及びウ又はエの基準を満たしていること。ただし、許可病床数が200未満の保険医療機関の一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ウ又はエについては、当該保険医療機関内に救急外来を有していること又は24時間の救急患者を受け入れていることにより当該基準を満たすものとみなすものであること。なお、令和４年３月31日において現に地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料の届出を行っている病棟又は病室については、令和５年３月31日までの間の限り、なお従前の例による。

当院は許可病床300床未満で地域包括ケア病棟入院料2（60床）を運営しています。今回の改定で示された、地域包括ケア病棟施設基準の医療法上の病床種別による要件の追加について質問です。一般病床の要件の追加を見ると、400床未満200床以上の病院は、敷地内に訪問看護ステーションを設置することが必須となると読み取れますが、そのとおりでしょうか。閉じる

一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ア、イ又はオのいずれか及びウ又はエの基準を満たしていることが要件となります。
ア 「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 14 の２に規定する在宅療養支援病院の届出を行っていること。
イ 「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添１の第 16 の３に規定する在宅療養後方支援病院の届出を行っており、直近１年間の在宅患者の受入実績が３件以上（区分番号「Ａ２０６」在宅患者緊急入院診療加算の１を算定したものに限る。）であること。
ウ 医療法第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること。
エ 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
オ 訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること。

ア、イ、オのいずれか一つとウ、エのどちらか一つがあれば、基準を満たしていることとなります。
貴院は200床以上であるので、200床未満を要件とするア「在宅療養支援病院」には該当しませんが、イとオについては選択可能です。
よってオの訪問看護ステーションが同一敷地内に設置されることが必須要件とはなりません。

令和4年度診療報酬改定での地域包括ケア病棟に係るご質問について　当院は許可病床100床（地域包括ケア病棟入院料１：40床、療養病棟入院基本料１：60床）の医療機関です。標記の件について以下の質問があります。基本診療料の施設基準（通知）第12地域包括ケア病棟入院料-1-（10）の内容のうち「許可病床数が200 未満の保険医療機関の一般病床において、地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合にあっては、ウ又はエについては、当該保険医療機関内に救急外来を有していること又は24 時間の救急患者を受け入れていることにより当該基準を満たすものとみなすものであること」とあるが、「24時間の救急患者を受け入れていること」とは具体的にどのような状況であれば該当するのか？当院では救急外来は行っていないため、「24時間の救急医療を受け入れていること」に該当しないと経過措置期間中に体制を整える必要が出てきます。当地の厚生局にも質問しましたが、今のところ明確な回答がございません。閉じる

ウ又はエの基準は、二次救急医療機関あるいは救急病院として入院機能を有する救急医療機関となります。
この点につき、但書以下では、200床未満の保健医療機関の一般病床については、救急患者の受入ができる体制が整っている医療機関で入院機能は有してなくても、ウ又はエに準じて基準をクリアしている解釈となります。
それを具体的に示すものが、「救急外来を有していること」又は「24時間で救急患者を受け入れていること」となりますので、救急外来として、24時間365日救急の外来患者の受入が可能な体制を標榜できているのか、またはそれができていない場合であれば、時間外・休日で実際に24時間で救急患者を受け入れした実績を有していることが求められていると解釈します。
ただ、上記につきましては当協会においても、厚生労働省に確認できておりませんので、確認ができましたら改めて発信致しますが、既に厚生局にも質問されているとのことですので、回答を得た上で、ご判断されることが確実です。

「診療報酬改定の件」救急体制に係る評価の見直しがありますが、以下につきその解釈について教えてください。一般病棟において地域包括ケア病棟入院料を算定する場合については「救急医療機関であること又は救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であることを要件とする」とありますが、Q1当院は県地域医療構想の「医療県別救急医療体制表」の二次救急体制の（救急告示と輪番制）のうち輪番制に登録していますので、上記救急医療機関と理解してよろしいでしょうか？Q2当院は、100床未満の病院ですが、①で救急医療機関と理解しておれば、要件のただし書以下（２００床未満の保険医療機関～要件を満たす）についてはは、関与しないと理解してよろしいでしょうか？閉じる

Q1）貴院は、県の「医療圏別救急医療体制表」の二次救急体制（救急告示と輪番制）のうち輪番制に登録されているとのことです。
第二次救急医療機関の整備基準の一つに病院群輪番制方式として「当番日に入院を要する第二次救急医療機関として必要な診療機能および専用病床を確保するもの」がありますので、要件に合致するものと考えます。
因みに、救急病院等の認定は3年ごとの更新制となっており、県へ申請登録をされているはずですので、その点も含めて救急病院である旨をご確認されれば確実と思います。
Q2）①要件本文自体が厳しい条件となっているが、　②200床未満の小規模の病院では、但書により、厳しい本文の条件を緩和した内容さえ満たしていれば、本文と同様の扱いにする、との意味合いですので、本文を満たして入れば当然但書の条件はクリアできていることとなります。

回復期リハビリテーション病棟で地域包括ケア入院医療管理料を届出することは可能なのでしょうか。20190830_2019年度アンケート調査（P30）回リハ合計11　％7.7と記載がありますが回リハ病棟の一部を届出している認識でよろしかったのでしょうか。当病院のある当地の厚生局に確認した際、前例がないため届出する際には協議が必要と回答がありました。もし届出されている都道府県を把握されていましたら教えて頂きたいです。回復期リハビリテーション病棟で地域包括ケア入院医療管理料を届出することは可能なのでしょうか。20190830_2019年度アンケート調査（P30）回リハ合計11　％7.7と記載がありますが回リハ病棟の一部を届出している認識でよろしかったのでしょうか。当病院のある当地の厚生局に確認した際、前例がないため届出する際には協議が必要と回答がありました。閉じる

回復期リハ病棟の中に、地域包括ケア病室（地域包括ケア入院医療管理料）を算定することは可能です。当協会のホームページ新着情報の「2020/7/13地域包括ケア病棟の転棟時の算定方法の見直しについて（自院DPC対象病棟から）」をご参照下さい。厚生労働省に確認の上作成したもので、現に一部の医療機関においては算定をしており、当協会で把握しているのは、2病院です。
仮に回復期リハ病棟３：48床に中に、地ケア病室の地域包括ケア入院医療管理料１：18床を届け出た場合、回リハ病棟は30床ではなく48床となり、病棟全体で回リハ病棟の３を満たさなければなりません。また、地ケア病室18床だけは地ケア管理料１を満たさなければなりません。この様なオペレーションが必要ですが、回リハ病棟のポストアキュートだけでは病室が埋まらないと判断した場合には有効な手段と言えます。看護配置は回リハ病棟15対1、地ケア病棟13対1ですので、夜勤配置を含めて看護師数に熟慮して病床数を決める必要があります。
なお、算定に際しては、厚生局との協議がとなりますのでご確認をお願いします。