第8回 記者会見のご報告
地域包括ケア病棟協会 記者会見を行いました。（平成30年10月4日分)
（会見資料はこちらから）
第8回 記者会見 資料
平成30年度 地域包括ケア病棟の機能等に関する調査
（ご案内はこちらから）
平成30年度 地域包括ケア病棟の機能等に関する調査」の結果を公表
当協会は10月４日の記者会見で、「平成30年度 地域包括ケア病棟の機能等に関する調査」の結果を公表するとともに、今後に向けた提言を発表しました。調査結果を踏まえ、仲井培雄会長は「200床未満は正常進化した。200床以上について実態をきちんと評価した上で、地域包括ケアに関する実績とポストアキュートの質の評価について検討してはどうか」と述べました。
仲井会長は、「『ポストアキュート連携型』と『地域密着型』の９割弱と、『急性期ケアミックス型』の６割弱の200床未満である地域包括ケア病棟を有する病院は正常進化を遂げた」としながらも、「急性期ケアミックス型」の4割を占める200床以上の病院の質評価が不十分であることを指摘。「200床以上の施設は、地域包括ケアに関する実績評価を受けられないし、ポストアキュートに関する質評価もない」と課題を挙げ、「特に200床以上400床未満の病院と、400床以上の病院における病院の実態を調査して、『地域包括ケアに関する実績』と『ポストアキュート』の実態調査をした上で、加減算を含む質評価について検討してはどうか」と提言しました。
以下、この日の会見の内容をお伝えいたします。
■ 医療・介護の将来を見通す必要がある
〇仲井培雄会長
このたび、2018年６月に実施した「地域包括ケア病棟の機能等に関する調査」の結果がまとまったので、これにより得た知見を皆さんにお伝えしたい。先ほど、厚生労働省の老人保健課と医療課の担当の方に今回の調査結果を示したところである。
まず、今回の調査結果をご報告する前に少しお時間を頂いて、調査の背景についてご説明したい。皆さんもご存じのように、日本は人口減少、少子化、超高齢社会、認知症高齢者の激増という状況に直面している。
医療需要のピークは既に訪れた地域から2040年以上の先まで二次医療圏ごとに大きく異なる。加えて、82年後の2100年の日本の総人口は5,000万人を切ると推定されている。そのため、現状の入院患者像も、高齢で複数疾患を有し、ＡＤＬと栄養状態、認知機能が低下し、服薬数が増加し、入院前から生活支援を必要とする人が多くなっている。
こういう状況であるから、地域包括ケアシステムと地域医療構想の実現をしっかり目指しながら、医療・介護の将来を見通していく必要がある。すなわち、治癒を第一の目的とした「従来型医療」から、治し支える「生活支援型医療」への転換に応じて、地域医療構想の策定と地域包括ケアシステムを踏まえた地域共生社会の実現や、これらを支える医師をはじめとする医療・介護従事者の働き方改革等が、ご当地ごとの時間軸で進められている。
■ 2018年度の“惑星直列”が目指すものは
2018年度は、こうした状況下でトリプル改定や各種計画の更新、関連法の改正が同時に行われる“惑星直列”を迎えた。今回の惑星直列の価値観について、私は「ＱＯＬ（Quality of life）とＱＯＤ(Quality of death)の向上」と感じている。
平成22年よりも、平成25年、平成28年のほうが男女ともに平均寿命よりも健康寿命の伸びが大きかった。これからは、介護保険の自立支援や保険者へのインセンティブ、先進医療の保険収載などでＱＯＬを向上させて健康寿命を延伸させる。
同時に、アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）を基礎にした「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等を活用してＱＯＤを高めていく。さらに、働き方改革の推進によって医師をはじめとする医療・介護従事者のＱＯＬを向上させることも大事である。
地域住民のＱＯＬ向上には、２つの意味があると考える。かつて、「ＱＯＬ」の「Ｑ」は、「Quantity」の「Ｑ」であったと思う。「量」の意味であり、単に寿命を延ばすということであった。しかし、これからは真に人生や生活の質を上げる「ＱＯＬ」の「Quality」となって、健康寿命を延ばすという意味につながると思う。
■ 地域包括ケア病棟の４つの機能
このような流れを踏まえ、今回の平成30年度診療報酬改定はどのような改定であったか。地域包括ケア病棟の算定状況を見ると、７月の厚生局のデータで2,262病院、病床数では７万4,600床となり、かなりの数になった。
地域包括ケア病棟には、４つの機能がある。当協会では、2014年設立当時から地域包括ケア病棟を独自に４つの病棟機能に分類している。すなわち、①ポストアキュート機能（ＰＡ）、②サブアキュート機能（ＳＡ）、③周辺機能（緊急時）、同（その他）、④在宅・生活復帰支援機能──の４機能である。
これに対し、厚労省が示している地域包括ケア病棟の機能は３つで、（１）急性期治療を経過した患者の受け入れ、（２）在宅で療養を行っている患者等の受け入れ、（３）在宅復帰支援──となっている。
これに、当協会が提唱している機能を当てはめてみる。（１）は①ということで良い。（３）の在宅復帰支援は、④とほぼ同じである。
当協会との違いは、（２）在宅で療養を行っている患者等の受け入れを細分化したことである。これについては、当協会では設立当初からやや踏み込んで分析をしており、②と③に分けている。
（２）在宅で療養を行っている患者等の受け入れのうち、「自宅等からの緊急患者の受け入れ」について、入院前・発症前から生活支援を要する緊急患者の受け入れは②SA、それ以外の緊急患者は③周辺機能・緊急に相当する。予定入院の「自宅等からの入院患者の受け入れ」は③周辺機能・その他に分類され、化学療法、緩和ケア、手術、糖尿病教育入院、医療必要度の高い方のレスパイトケアなどがここに該当する。これを全部ひっくるめて、在宅で行っている患者の受け入れということになる。
■ 地域包括ケア病棟を持つ病院は３タイプ
こうした病棟機能などを踏まえて、地域包括ケア病棟とはどのような病棟なのかを一言で表すと、「地域包括ケアシステムや地域医療構想のニーズをご当地ごとに捉えた上で、在宅・生活復帰支援機能を基軸にしながら、自院がご当地ニーズに寄り添えるように、また自院の他病棟の機能を生かせるようにカスタマイズできる病棟」である。
こうした地域包括ケア病棟を有する病院は、３つに分けることができる。すなわち、急性期機能が中核の「急性期ケアミックス（ＣＭ）型」、高度急性期病院のサテライトの「ＰＡ連携型」、これら以外の「地域密着型」──である。
「急性期ケアミックス型」は10対１一般病棟以上の病棟を持っていて、施設全体で急性期機能を最も重視しているところである。地ケア病棟は自院のポストアキュートが中心となる。
「ポストアキュート連携型」は、施設全体として実患者数のおおむね半分以上が他院からのポストアキュート患者である。連携先は、当然、高度急性期から急性期の拠点病院が多く、回リハや療養の後方病床と、訪問・通所・入所の併設施設が豊富である。
「地域密着型」はこのどちらでもないという定義である。どういう病院が入るかというと、200床未満の小さな病院が多く、いわゆる「ときどき入院、ほぼ在宅」を行っているような病院である。
そのほかにもう１つ、病院機能ではない「地域包括ケア病院」という形の分類がある。許可病床数の全病棟・病室が地域包括ケア病棟であり、病院機能分類では「地域密着型」か「ポストアキュート連携型」のいずれかに含まれる。
今回の厚生局データを調べると、「地域包括ケア病院」はなんと27病院に増えていて、そのうち当協会副会長で全日病会長の猪口雄二先生の寿康会病院が「地域包括ケア病院」になっているし、日本病院協会会長である相澤孝夫先生の相澤東病院が「地域包括ケア病院」であることはよく知られている。
■ 看取り支援の疑義解釈を読み解くと
今回の診療報酬改定の中で、「在宅患者支援病床初期加算」が注目される。改定前は、「救急・在宅等支援病床初期加算」の「救急・在宅等」は２つが一緒になっていたが、これが区分されて、「急性期患者支援病床初期加算」と「在宅患者支援病床初期加算」となった。このうち、「急性期患者支援病床初期加算」は、改定前と同じ点数（150点）で、名前が変わっただけである。ところが、「在宅患者支援病床初期加算」は点数が倍になり300点となった。
それから、今改定では治療方針に関する意思決定支援が要件になった。ＡＣＰを実践してくださいということになっている。介護医療院を含めた、他の介護施設と自宅等からの入院患者に算定できることになっている。ただ、併設介護施設は含まれない。
ＡＣＰに関する疑義解釈もいろいろあるが、私がこれらを読み解いたことは、各医療機関での看取り指針の策定は、プロセスガイドラインを踏まえて各医療機関の実情に合わせてそれぞれ手順を決めるということ。また、「在宅患者支援病床初期加算」の算定に必要な「人生の看取り段階における医療・ケアに関する患者の意思決定支援」は、患者の療養生活を支援していた医療・介護事業所や患者本人、家族等の代理決定人と連携・情報共有しつつ、プロセスＧＬ等を踏まえて実践する。必然的に自院の看取り指針を活用することになる。ＡＣＰの実践が重要であり、言外に地域内の普及・啓発や院内の啓発・人材育成が求められていることである。
次に「在宅復帰率」を見てみる。今改定では、計算式の分子が大幅に変更された。老健は、入院時は在宅だが、退院時は在宅ではなくなった。共に急性期一般病床からのポストアキュートの受け入れ先として、地域包括ケア病棟は主に医療・介護が必要な方を、老健は主に介護が必要な方を対象とすることが鮮明となった。
一方、入退院支援では、対象が非常に増えた。今回はトリプル改定であるので、障害福祉関係、あるいは子育て関係、全部一緒になって、虐待を受けているとか、生活困窮者とか、養育ができない家庭とか、そういうものもみんな入ってきている。それから、入院時支援加算も新設された。これらがどのくらい算定されているのか。そして、いわゆるペーシェント・フロム・マネジメントといわれている考え方をどのように取り入れているのかが注目される。
■ 回答施設の基本情報は前回調査と同様
以上、地域包括ケア病棟を中心に今改定を振り返った。こうした背景を踏まえて、「平成30年度 地域包括ケア病棟の機能等に関する調査」の結果をお示ししたい。
この調査は、2018年６月中旬から下旬にかけて実施した。2,232病院に調査票を発送し、500病院から回答があった。回収率は22.4％である。地域包括ケア病棟協会の会員に発送したのは451病院で、うち176病院から回答があった（回収率38.0％）。今回の調査結果では、考察はほとんど書いていない。事実としてこんなことが起こっているということを淡々と書いている。
今回の調査では、特に病院機能ごとの傾向と課題を中心に追ってみた。対象施設の許可病床数は199未満が３分の２を占めている。療養病床が１割、一般病床が９割という状況は昨年度の調査と変わらない。
回答した病院の基本情報を見ると、開設法人の７割強が民間病院で、許可病床数50床以上200床未満が6.5割強を占めていた。これらは、平成29年の調査とほぼ同じ結果であった。許可病床数の中央値は162床、平均値は186.6床となっている。所在地については、地方都市が過半数を占め、大都市、過疎地と続いた。各所在地の割合は、平成29年の調査とほぼ同様の結果であった。
■ 病院機能は大体うまく３つに分かれている
病院機能の特徴だが、まず民間、200床未満の割合は、どの病院機能でも過半数あった。所在地と病院機能のクロス集計では、どの所在地でも、「急性期ＣＭ型」「地域密着型」「ＰＡ連携型」の順に多かった。
「ＰＡ連携型」は大都市部では２割強を占めるが、地方都市1.5割弱、過疎地0.5割弱と差を認めた。平成29年の調査と比較すると、「急性期ＣＭ型」の割合は、大都市では約５ポイント減少し、地方都市・過疎地では10ポイント前後が減少。「地域密着型」の割合がその分増加していた。
「急性期ＣＭ型」については、病院数、地方都市・過疎地の割合が一番多かった。200床未満は６割弱であった。「ＰＡ連携型」は、民間、併設介護施設ありの割合が最多であり、200床未満が8.5割弱であった。「地域密着型」は、200床未満の割合が9割弱と最も多く、他の４項目では中位であった。このため、病院機能は大体うまく分かれているということをお察しいただければと思う。
■ 生活支援型への対応を迫られている
「急性期ＣＭ型」と「ＰＡ連携型」、「地域密着型」の割合を見ると、「急性期ＣＭ型」は５割で、「ＰＡ連携型」が１割５分、「地域密着型」が３割５分である。
平成29年調査と比較すると、「急性期ＣＭ型」は１割減っている。そして「地域密着型」は１割増えて、「ＰＡ連携型」は変わらない。全体として数は増えているから、割合が変わったということは、たぶん「急性期ＣＭ型」はさほど増えずに、「地域密着型」が増えたのだろうと思う。
200床未満について見ると、「急性期ＣＭ型」は６割、「ＰＡ連携型」は８割５分、「地域密着型」は９割ぐらいある。どれも200床未満が一番多い。ただ、200床以上は、一番多いのは「急性期ＣＭ型」で、４割ぐらいは200床以上ということになる。
所在地との関連である。大都市では「急性期ＣＭ型」がちょっと減って、「地域密着型」の割合がちょっと増えている。でも、地方都市や過疎地ではドーンと減って、ドーンと増えている。地方では、より「地域密着型」のほうが大事になってくるのだろうと思う。つまり、それは従来型急性期医療のニーズが低下して、高齢化率の増加に規模の縮小と生活支援型への対応を迫られているのではないかと思っている。
それから、200床未満が多い「地域密着型」や「ＰＡ連携型」は、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料（以下、入院料（管理料））１・３を届け出て、生活支援型医療の受け皿になっているということも予想される。この届出自体は「地域密着型」と「ＰＡ連携型」の4割近くであるし、今後の予定は８割近くになるだろうと思われる。「急性期ＣＭ型」は半分は取ろうと思っている、しかし半分はたぶん取らないということになっている。
■ 「ＰＡ連携型」は出口が制限されてしまった
調査結果を受けて、感じたことをまとめる。今回のトリプル改定で何を目指すのか。人口減少や少子化、超高齢社会、認知症高齢者の激増、地域間格差の時代を迎え、自院の病棟構成の中で急性期から回復期、慢性期までの機能を選べる柔軟性と、ご当地ごとのニーズに応えられる懐の深さを併せ持つ地域包括ケア病棟を最大限に活用しなければ、地域包括ケアシステムと地域医療構想は成り立たない。
最終的には、2025年に向けた地域医療構想の実現に向かっている。地域包括ケア病棟が地域包括システムの構築を促進、ＡＣＰの普及・啓発も進め、医療機能の分化・連携にも寄与する。地域ニーズに合わせて自院の機能を変え、院内・地域内の多職種と住民を巻き込み、在宅・生活復帰支援を促進しようとする病院が、安心して持続可能性を追求できるよう、一緒に地域包括ケア病棟を育てていきたいと考えている。
課題として挙げられるのは、「ＰＡ連携型」は出口が制限されてしまったことである。このため、在宅患者の受け入れを強化しなくてはいけない。「地域密着型」はこのまま正常進化して、「ときどき入院、ほぼ在宅」を充実させていく必要がある｡
「急性期ＣＭ型」は200床未満ではＡＣＰの取り組みが若干遅れているし、在宅医療の充実もこれからである。200床以上では実績の評価やポストアキュートの質の評価をどうするのか。200床未満はものすごくいろいろな評価がなされた。評価されるということは質を問われるということである。ところが今回、200床以上はほぼ手つかずに近い。
■ 今後のキーワードは４つある
地域包括ケア病棟について、今後のキーワードは、「入院料（管理料）１、３と実績評価」、「在宅患者支援病床初期加算」、「在宅復帰率の分子の変更」と「入退院支援」─の４つであろう。
地域医療構想と地域包括ケアに寄り添うための要素（図）に示す様に、これらの改定内容は複雑に交絡している。しかし、地域ニーズとその推移を捉え、「ときどき入院ほぼ在宅」に真摯に取り組む姿勢が評価されており、全てが地域医療構想と地域包括ケアシステムの実現につながって行く。 200床未満の病院が９割近い「ＰＡ連携型」と「地域密着型」は、「入院料（管理料）１・３」を届出済み病院が4割、予定・検討病院は3.5割に認め、地域包括ケアシステムを充実させるべく取り組んでいる。さらに、「ＰＡ連携型」は、在宅復帰率の分子が変更となり、受入れ元も退院先も自宅等を選択するように促され、真摯に取り組んでいる。
「在宅患者支援病床初期加算」は高い点数だが、意思決定支援の際に、看取り指針の整備とＡＣＰの活用を求められている。院内や地域内での普及啓発が進んでいる病院は、実際の意思決定支援がより多く行われていた。しかし、「急性期ＣＭ型」での取り組みは他より遅れていた。
「入退院支援」は、患者・家族に対する意思決定支援や入院時の情報共有の迅速化と対象の広範囲化、リハビリ、栄養、認知症、ポリファーマシー対策等の在宅・生活復帰支援の充実が求められている。入院時連携加算などの取り組みはこれからだろう。
■ 質評価について検討してはどうか
200床未満に係る実績評価を受けて、「ＰＡ連携型」と「地域密着型」の９割弱と「急性期ＣＭ型」の６割弱の地域包括ケア病棟は正常進化を遂げた。しかし、200床以上の施設、特に「急性期ＣＭ型」の４割強は、「地域包括ケアに関する実績評価」を受けられないし、自院からが多い「ポストアキュート」に関する質評価もない。
また、「急性期ＣＭ型」には、「ときどき入院、ほぼ在宅を支える施設」と「その他の役割の施設」（例えば400床以上の高度急性期病院）が混在していると予想している。
今回、われわれが課題として思っているのは、地域包括ケア病棟の質向上を目的に、「急性期ＣＭ型」の分類を調査・検討し、すべての病院機能について、特に200床以上400床未満の病院と、400床以上の病院における「地域包括ケアに関する実績」と「ポストアキュート」の質評価について加減を含めて検討してはどうかということである。
これが今回の私の提言であって、これを先ほど厚生労働省にもお伝えしてきた。私からの説明は以上である。これに対するエビデンスについては、たくさんスライドを用意している。
■ 一番の基軸は、「在宅生活復帰支援機能」
〇司会：加藤章信副会長（盛岡市立病院院長）
以上で、仲井会長からのご報告を終了する。それでは早速、質疑応答に移りたい。ご質問のある方は挙手をお願いしたい。
○記者
提言と課題について質問する。「質の向上」というのは、地域包括ケア病棟の機能の向上で、その中で特に、どのような機能を強化すべきとお考えなのだろうか。
〇仲井会長
まず一番の基軸は、地域包括ケア病棟の「在宅生活復帰支援機能」だと思っている。この機能がキモになると思う。そこを高めないことには、この病棟のよさが出ない。受入機能が３つあるが、その機能は受け入れる疾患や病態がどんな人かということを言っているだけで、今後は地域包括ケア病棟における治療機能や、在宅生活復帰支援の機能も大事にしたいと思っている。
〇記者
もう１点お願いしたい。地域包括ケア病棟を持つ大規模な病院では、主に基幹病院の併設型が多いのではないかと思うが、200以上400未満の病院についても、例えば実績をクリアしている病院があった場合に加算を認めるということをお考えだろうか。
〇仲井会長
そういうことも含め、今後、さらに検討を進めていきたい。「急性期ＣＭ型」についてさらに精査して、実態としてどういう形になっているのか、良い点悪い点をあぶり出す必要があると思っている。そこをしっかり、今後、調査・検討して、またそこから得られた知見を加味して、さらに質を向上させて先に進みたい。
〇司会：加藤章信副会長（盛岡市立病院院長）
ありがとうございました。ほかにご質問もないようなので、以上をもって地域包括ケア病棟の協会の記者会見を終了したい。本日はご参集いただき、ありがとうございました。
（了）